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　　近年来，杭州市全面推行行政指导，将行政指导贯穿于执法监管全过程，持续优化法治化营商环境。近日，市委依法治市办组织开展全市行政指导典型案例评选活动，评选出首批14个行政指导典型案例。案例将持续在“杭州法治”微信公众号刊登，全面展示全市行政指导工作的经验做法，发挥案例的示范指引作用，提升各级行政执法机关服务型执法水平，增强全社会的法治意识，形成良好的法治环境。

　　2024年11月，杭州市医疗保障局（以下简称市医疗保障局）接到上级部门线索，发现参保人员梁某甲涉嫌存在使用本人医保卡开具药品并转赠给其女儿梁某乙服用的违法违规行为。

　　经核查，2024年1月，梁某甲存在使用本人医疗保障待遇配取自身疾病所需药品，通过邮寄方式无偿转赠给患有相同疾病的女儿梁某乙服用的医保违规行为，涉及医保基金支出113.35元。未发现梁某甲存在转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的违法违规行为。核查过程中，梁某甲主动退回了违规支出的医保基金。

　　当事人使用本人医疗保障待遇配取药品转赠给他人的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条第一款的规定，但当事人使用个人医疗保障待遇配取药品并无偿转赠给女儿梁某乙的行为，并非转卖，亦未获利，不符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第三项规定“个人有下列情形之一的，由医疗保障部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：……（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”的情形。当事人的行为属于不规范使用医疗保障基金情形，同时，该案具备下列条件：1.初次违法；2.未发现当事人存在主观恶意；3.涉案金额小，未造成重大损失，未产生社会危害；4.核查期间，当事人积极配合调查并主动退回违规支出的医保基金，且承诺后续将严格遵守医疗保障相关规定，符合《杭州市医疗保障领域轻微违法行为不予行政处罚清单》“不以骗取医疗保障基金为目的；违法行为单一；违法金额小，个人违法金额低于2000元”不予行政处罚的适用条件，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款规定，经研究决定对当事人不予立案。

　　在对使用个人医疗保障待遇转赠药品的轻微违法行为不予立案的同时，市医疗保障局积极开展行政指导工作，对当事人开展约谈教育，指出当事人存在如下问题：1.违反了医疗保障待遇只能由个人享受的规定；2.将医保报销的药品转赠给亲属使用；3.违规行为导致医保基金产生损失。

　　根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，市医疗保障局对当事人制发《杭州市医疗保障局行政指导建议书》，提出如下指导建议：1.自行改正，不得再发生类似医保违法违规行为；2.认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》；3.遵守医保相关政策；4.若拒不改正或者造成严重后果的，将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定进行处罚。

　　体现宽严相济原则。对参保人不规范使用医保基金的行为发放行政指导建议书，以教育替代惩罚，本质上是将惩处转化为预防、将管理升级为服务的创新实践。既维护了法律的严肃性，又避免了“一刀切”的机械执法，彰显法律的人文关怀。同时，降低了参保人因轻微过失受罚而产生的抵触心理，引导参保人主动了解并遵守医疗保障相关法律法规，提升公众的法治意识和自律性。

　　体现包容审慎原则。医疗保障制度的初衷是保障参保人的合法权益。参保人因特殊情况将药品无偿转赠给他人，医疗保障行政部门在合理范围内给予参保人容错空间，避免了过度处罚。在严格监管的同时，通过包容性治理实现了法律效果与社会效果的统一。通过非强制性手段引导社会规范，推动了医保基金监管“刚性约束”与“柔性引导”并行，既展现了政府的治理温度，又增强了公众对公共政策的认同感。这不仅是法治进步的体现，也是医保基金监管工作精细化、标准化、规范化的必然趋势。

　　提升行政执法效能。通过对类似行为发放行政指导建议书，可有效降低行政成本，优化医疗保障行政执法资源配置，将有限的行政执法力量聚焦医保基金监管重点领域、重点问题、重点对象，集中力量打击骗保等严重违法违规行为，提高医保基金监管的精准性和威慑力，有效提升整体执法效能。返回搜狐，查看更多